Директору МОУ СОШ «Образовательный комплекс № 3»
Л.М. Кольцовой
_______________________________________                                                                                                                                                                                                                        (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
_______________________________________
Адрес регистрации: __________________________ 
___________________________________________
___________________________________________
Адрес проживания: ___________________________
____________________________________________
____________________________________________
Документ, удостоверяющий личность
заявителя:
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
___________________________________________                                                                                                                                                                                                    (номер и серия паспорта, дата  выдачи, кем выдан)
Контактный телефон: _________________________
____________________________________________
Адрес электронной почты: ____________________________________________
Дата и время регистрации заявления:
___________________________________________
                                     
ЗАЯВЛЕНИЕ
о зачислении в муниципальное образовательное учреждение среднюю общеобразовательную школу «Образовательный комплекс № 3», реализующую образовательные программы начального общего, основного общего и среднего общего образования

Прошу зачислить моего ребенка (сына, дочь)/меня ___________________________________
_______________________________________________________________________________
           		(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)
_______________________________________________________________________________,
документ, удостоверяющий личность ребенка (свидетельство о рождении ребенка/паспорт): _______________________________________________________________________________
                    (серия, номер, дата выдачи, кем выдан, номер актовой записи)
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________,
адрес регистрации: ______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________,
адрес проживания: _______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________,
в _____ класс ____________ учебного года.
Сведения о втором родителе: ______________________________________________________
                                               (фамилия, имя, отчество (при наличии))
_______________________________________________________________________________,
адрес регистрации: _______________________________________________________________
________________________________________________________________________________,
адрес проживания: _______________________________________________________________
________________________________________________________________________________,
контактный телефон: _____________________________________________________________,
адрес электронной почты: ________________________________________________________.
Сведения о праве внеочередного или первоочередного приема на обучение в общеобразовательные организации: _______________________________________________________________________________
(в случае подачи заявления
________________________________________________________________________________
о зачислении в 1 класс; при наличии указывается категория)
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Сведения о праве преимущественного приема на обучение в общеобразовательные
организации: ____________________________________________________________________
                                        (в случае подачи заявления
________________________________________________________________________________
о зачислении в 1 класс; при наличии указывается категория)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Сведения о потребности в обучении по адаптированной основной общеобразовательной программе: ______________________________________________________________________
            (в случае наличия указывается вариант адаптированной основной образовательной программы)
________________________________________________________________________________
Язык образования: _______________________________________________________________
(в случае получения образования на родном языке из числа языков народов
_______________________________________________________________________________
                             Российской Федерации или на иностранном языке)
Родной язык из числа языков народов Российской Федерации:
________________________________________________________________________________
(в случае реализации права на изучение родного языка из числа языков народов
________________________________________________________________________________
Российской Федерации, в том числе русского языка как родного языка)

Для иностранных граждан и лиц без гражданства.
Согласен на прохождение моим ребенком/мной тестирования на знание русского языка, достаточное для освоения образовательных программ начального общего, основного общего и среднего общего образования.

Дата __________________________ Подпись ___________________________________

С уставом, сведениями о дате предоставления и регистрационном номере лицензии на осуществление образовательной деятельности, со свидетельством о государственной аккредитации, с общеобразовательными программами и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, права и обязанности обучающихся общеобразовательной организации, ознакомлен (ознакомлена).

Дата __________________________ Подпись ___________________________________

Даю своё согласие на обработку моих персональных данных и персональных данных моего ребёнка.

Дата __________________________ Подпись ___________________________________

Даю своё согласие на обработку моих персональных данных. (для совершеннолетних поступающих)

Дата __________________________ Подпись ___________________________________

Желаемый способ получения результата:
•	направление по почте распечатанного экземпляра электронного документа на бумажном носителе;
•	получение информации в личном кабинете в федеральной государственной информационной системе «Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)»;
•	направление посредством электронной почты документа, преобразованного в электронную форму путем сканирования или фотографирования документа на бумажном носителе (с обеспечением машиночитаемого распознавания его реквизитов).

Дата __________________________ Подпись ___________________________________